様式第4号(第10条関係)

三郡衛生組合事後審査型条件付き一般競争入札参加資格要件等総括表

商号・名称　　　　　　　　　　　　　　　　

要件等	内容	備考	
1　地方自治法施行令
　　　第167条の4第1項
　　　第167条の4第2項	該当する　・　該当しない
該当する　・　該当しない	　	
2　建設業の許可及び有効期限	　工事　特定・一般
　　　　年　　月　　日から
　　　　年　　月　　日まで	　	
3　公告の入札参加資格	登録番号(　　　　　　　　)
当該業種(　　　　　　　　)
等級(　　　　　　　　)	工事にあたって等級指定のない業種は、記入不要。	
4　設計業務等受託者との関係	有　・　無	条件指定がある場合のみ記入	
5　経営事項審査の総合評定値(P)	点　　　	　	
6　同種・類似公共工事の元請としての実績	有　・　無	様式第4号「工事施工実績調書」に記載	
7　監理(主任)技術者の配置	①資格　　　有　・　無
②工事経験　　　有　・　無	様式第5号「配置予定技術者調書」に記載	
8　三郡衛生組合の指名停止措置	該当あり　・　該当なし	　	

注1　2は今回申請の工事種別について記載してください。
　2　4は条件指定した場合のみ記入してください。
　3　内容については、記入するもの以外は該当するものを○で囲んでください。