様式第1号(第7条関係)
三郡衛生組合事後審査型条件付き一般競争入札参加申出書
年　　月　　日
　　三郡衛生組合　管理者　　　　　　　様
住所　　　　　　　　　　　　
商号・名称　　　　　　　　　　　　
代表者氏名　　　　　㊞　　　　　　
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　(担当部署及び担当者名)　　　　　　
TEL　　　　　　　　　　　　
FAX　　　　　　　　　　
　　　　　年　　月　　日公告の下記の工事に係る事後審査型条件付き一般競争入札に参加したいので、入札参加の申出をします。
　なお、入札参加資格要件をいずれも満たしており、この申出書の記載事項は事実と相違ないことを誓約します。
記
入札番号	　	契約番号	　	
工事名	　	

入札参加資格要件
1　経営事項審査事項
建設業許可番号	　	
業種・許可区分	工事(特定　・　一般)	
総合評定値(P)	　　　　　　　　　　　　　　　　点	
審査基準日	　　　　　　　　　　年　　月　　日	
2　工事施工実績事項
工事名	　	
工事場所	　	
発注者名	　	
契約金額	円(消費税及び地方消費税の額を含む)　　　　　　	
工期	年　　月　　日　～　　　　　年　　月　　日　　　　　　	
工事概要	　	

3　技術者事項
(1)　当該工事配置予定技術者　氏名　　　　　　　　　　　生年月日　　　　　　年　　月　　日
(2)　当該工事配置現場代理人　氏名　　　　　　　　　　　生年月日　　　　　　年　　月　　日	
　注 1　総合評定値(P)は経営事項審査の総合評定値(P)を記入してください。
　　 2　入札時に各事項を証明する関係書類を提出してください。
　　 3  工事施工実績は、当該工事と同種又は類似の工事を記載してください。
　　 4  配置技術者及び現場代理人は、入札日までに所属会社と3か月以上の雇用期間が必要です。
　　 5  現場代理人は、工事現場に常駐するので他の現場との兼務はできません。